Nuo restruktūrizacijos iki operacijų
Pagrindinė otorinolaringologų problema, su kuria jie nuolat susiduria, kaip ir jų kolegos kitų specialybių gydytojai, – neadekvatūs darbo krūviui ir atsakomybei medikų atlyginimai.
Tai galiausiai pagimdo patologinę grandinę: nuolatinė įtampa, skubėjimas ir pervargimas – lėtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas – tolima perspektyva – konfliktinė situacija – klaidos tikimybė. Net ir tokiomis sąlygomis medikai ne tik atlieka sudėtingas operacijas, bet ir neatsilieka nuo geriausių savo kolegų užsienyje ir net sugeba tikėti, kad svajonės išsipildys. Gal ne šiemet. Gal kitais metais. Bet tai būtinai įvyks.
Problemos
Pasak Vilniaus universiteto vaikų ligoninės Otorinolaringologijos skyriaus vedėjo dr. Virgilijaus Sakalinsko, pagrindinė otorinolaringologų, kaip ir kitų specialybių gydytojų, problema yra neadekvatūs darbo krūviui ir atsakomybei medikų atlyginimai. „Tai galiausiai pagimdo patologinę grandinę: nuolatinis skubėjimas, įtampa ir pervargimas – lėtinis nuovargis – vidinis nepasitenkinimas – tolima perspektyva – konfliktinė situacija – klaidos tikimybė. Nepaisant to, mes neturėjome nė vieno netinkamai gydyto vaiko, užleisto atvejo – visi sunkūs ligoniai, gresiant komplikacijoms, buvo laiku atsiųsti pas mus, jeigu tik buvo konsultuoti otorinolaringologo“, – vaizdingai iliustravo situaciją dr. V.Sakalinskas.
Įkainiai
Kita problema – tai vaikų otorinolaringologinių operacijų, specifinių tyrimų įkainiai. Pasak dr. V.Sakalinsko, operacijų įkainiai nustatyti neatsižvelgus į jų specifiką, neišskirti iš suaugusiųjų įkainių (įkainių grupių), o tai iškreipia visą dabartinę įkainių sistemą.
„Tyrimų geriau visai neatlikti, nes jie neįkainoti ir atneša vien finansinius bei laiko nuostolius. Galų gale seniai laikas pereiti nuo kiekybinių prie kokybinių įkainių sudarymo – gydymo kokybės kriterijai tarytum lieka antrame plane.
Kartais atrodo, kad vadovaujamasi iš esmės klaidinga nuostata: „vaikas – tai mažas suaugusysis“, todėl ir dėmesio mažiau reikia“, – konstatavo dr. V.Sakalinskas.
Kaip turėtų būti organizuojama optimali vaikų ORL pagalba Lietuvoje?
„Tai SAM prerogatyva. Viską riboja valstybės ekonominis pajėgumas. Manau, bent jau Vilniaus apskrityje baigiama sukurti pediatrinės otorinolaringologinės pagalbos organizacinė struktūra, pradedama aprūpinti reikalinga medicinos aparatūra ir instrumentais. Beveik optimaliai funkcionuoja visi trys pagalbos lygiai. Be to, vaikams yra sudarytos visos sanatorinio reabilitacinio gydymo galimybės“, – teigiamai vertino pokyčius dr. V.Sakalinskas.
Kauno medicinos universiteto Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos vadovas doc. Kęstutis Povilaitis teigė, kad, norint vaikų ORL pagalbą mūsų šalyje padaryti optimalią, specialistų darbą reikėtų organizuoti taip, kad pacientai tiek ambulatorinės, tiek stacionarinės planinės pagalbos sulauktų per maksimaliai trumpą laiką (1–3 dienas).
Pediatrinės otorinolaringologijos ambulatorinė grandis
Pasak specialistų, otorinolaringologijoje vaikai galėtų sudaryti 25–30 proc. bendro ausų, nosies, gerklės ligomis sergančių pacientų skaičiaus.
Dažnesnė yra ūminė patologija – ūminiai otitai, sinusitai, tonzilitai bei lėtinės ligos – alergija, adenoidai, tonzilitai.
Kalbant apie otorinolaringologų ryšius su bendrosios praktikos gydytojais, ANG ligų specialistai vienu balsu tvirtino, kad pacientui norint patekti pas specialistą, tarpininkai (šiuo atveju – BPG) tampa savotiška biurokratine kliūtimi.
„Nepakankamas bendradarbiavimas su BPG duoda savų nepageidautinų rezultatų – pacientai nusiunčiami pas specialistus pavėluotai, be to, šeimos gydytojai neretai pacientams skiria neadekvatų gydymą, nors to galėtų išvengti pasitarę su specialistais“, – teigė doc. K.Povilaitis.
Dr. V.Sakalinsko nuomone, ORL specialistų ir šeimos gydytojų ryšiai ir bendravimas galėtų būti glaudesni bei dalykiškesni.
Vaikų ANG ligų stacionarai
Vilniaus apskrityje 2004–2005 m. – tai esminių permainų ir daugelio vyresnių otorinolaringologų praeities siekių išsipildymo metai.
2004 m. kovo mėnesį Vilniaus universiteto Vaikų ligoninėje buvo įsteigtas vaikų otorinolaringologijos skyrius. 2005 m. sausio mėnesį čia iš Misionierių ligoninės buvo perkeltas vaikų ORL skyrius. Taip beveik po 40 metų specializuotas vaikų otorinolaringologijos skyrius pagaliau atsirado universitetinėje vaikų ligoninėje, kur ir turėjo būti iš pat pradžių. „Padidėjo mūsų galimybės padėti mažiesiems ausų, nosies ir gerklės ligomis sergantiems ligoniams. Pirmiausia, tik VU vaikų ligoninėje yra galimybė gydyti vaikus nuo naujagimystės iki 18 metų. Čia galime atlikti įvairaus sudėtingumo operacijas, galimybes riboja tik aparatūros ir instrumentų stoka. Beje, operuoti vaikai kitų šalies ligoninių suaugusiųjų skyriuose – vis dar išliekantis atavizmas, nes komplikacijų atveju vaikai vežami į mūsų ligoninės reanimacijos skyrių ir čia toliau gydomi. Svarbiausia, sergantys vaikai patenka į specialiai jiems skirtą ligoninę, kur įrengti žaidimų kambariai, dirba specialiai parengtas personalas, vaikų psichoterapeutai, socialiniai darbuotojai“, – vardijo dr. V.Sakalinskas.
2005 m. VUVL vaikų otorinolaringologijos 20 lovų skyriuje, dirbant beveik 70 proc. pajėgumu, jau atlikta daugiau kaip 2400 operacijų. Instrumentų stoka, riboti operacinių pajėgumai kiek ribojo ir skyriaus galimybes. Tačiau padedant SAM ir ligoninės vadovybės pastangų dėka 2005 m. pabaigoje jau gauta dalis skyriui reikalingos aparatūros ir chirurginių instrumentų. Šiuo metu ji montuojama, derinama, ruošiami chirurginių instrumentų rinkiniai. 2006 m., po remonto atsidarius naujoms operacinėms, skyriaus pajėgumai padvigubės ir ligoniams neteks eilėje laukti 2–3 mėnesius.
„Tikimės, kad nuo 2006 m. pradės visu pajėgumu funkcionuoti visi vaikų otorinolaringologinės pagalbos struktūriniai padaliniai, priklausantys ORL skyriui. M.Rostropovičiaus fondo dėka baigiamas įrengti audiologijos kabinetas. Taigi vaikų klausos tyrimas Vilniaus apskrityje nebebus problema. Skyriuje baigiama montuoti endoskopinė, subtili foniatrinė aparatūra, tai padės objektyviai diagnozuoti įvairią vaikų ANG patologiją. Tikimės, kad labdaros fondai pagelbės ir mūsų ORL kabinetui Pediatrinėje klinikoje, kur per metus konsultuojama daugiau nei 1500 terapinių ligonių, todėl operacinis aktyvumas skyriuje 2004 m. buvo net 96 proc.“, – pasakojo dr. V.Sakalinskas.
Apie dienos stacionarų perspektyvas
Dienos stacionaras, pasak dr. V.Sakalinsko, yra tinkamas otorinolaringologinio profilio ligoniams. Tik jų atsiradimą akivaizdžiai stabdo lėšų stoka – tai palyginti didelės pradinės investicijos.
Minėti stacionarai būtų aprūpinti reikalinga aparatūra, kurią specializuoti skyriai turi. Tai – audiometrai, impedansometrai. Taip pat dienos stacionare būtų galima atlikti konvencinius audiologinius tyrimus – toninę slenkstinę audiometriją, impedansometriją.
Norint steigti dienos stacionarus, reikia juos įrengti pagal Visuomenės sveikatos centrų keliamus reikalavimus. „Manau, pirmiausia reikėtų nustatyti tokių stacionarų ir juose atliekamų operacijų poreikį Lietuvoje (dominuotų išimtinai adenoidų ir gomurio tonzilių operacijos), tada planuoti lovų poreikį. Pavyzdžiui, 10 lovų dienos stacionaras būtų pajėgus aptarnauti 3100–3400 ligonių. Tęsiant skaičiavimus, Lietuvą tenkintų 3–4 dešimties lovų stacionarai“, – dienos stacionarų perspektyvas apžvelgė dr. V.Sakalinskas.
Vaikų, persirgusių ANG ligomis, reabilitacijos galimybės šiandien yra optimalios. Vaikai po stacionaraus gydymo sveikatą grąžinamąjį gydymą tęsia sanatorijoje „Pušyno kelias“. Taip pat Kačerginės sanatorijoje ,„Žibutė“.
Apie kochlearines implantacijas
Pasak KMU Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos vadovo doc. K.Povilaičio, pirmoji kochlearinė implantacija ne tik Lietuvoje, bet ir Baltijos šalyse atlikta 1999 metais Kauno medicinos universiteto ANG ligų klinikoje. Operacija buvo sėkminga. Šiuo metu vaikas gerai skaito, rašo, kalba, bendrauja telefonu, lanko mokyklą. Kitaip sakant, buvęs absoliučiai kurčias vaikas buvo sėkmingai integruotas į visuomenę.
Bendros indikacijos kochlearinei implantacijai yra:
• gilaus laipsnio neurosensorinis klausos pažeidimas arba kurtumas;
• klausos aparatų galimybės klausos reabilitacijos procese išnaudotos ir jie nepadeda;
• nėra medicininių kontraindikacijų operacijai;
• stipri paciento šeimos narių motyvacija šiam chirurginiam klausos reabilitacijos tipui.
Nuo 1999 metų iki šių metų gruodžio 9 d. atliktos 62 kochlearinės implantacijos. 2001 m. buvo atliktos 5 tokios operacijos, 2002 m. – 9, 2003 m. – 9, 2004 m. – 22, 2005 m. – 17 kochlearinių implantacijų.
Tokį operacijų skaičiaus didėjimą galima paaiškinti dėl kelių priežasčių: 1) VLK pradėjo skirti didesnes kompensacijas už kochlearinius implantus – nuo 25 tūkst. Lt iki 38850 Lt, todėl tėvams reikia mažiau primokėti už bazinę implanto kainą; 2) didesnė operuotų vaikų tėvų dalis įsitikino akivaizdžiais kochlearinės implantacijos rezultatais – vaikai pradėjo kalbėti, lankyti bendro lavinimo įstaigas; 3) ANG ligų klinika organizavo eilę seminarų su užsienio kviestiniais lektoriais, kuriuose daugiausia dėmesio buvo skirta klausos ir kalbos reabilitacijos klausimams aptarti.
Kochlearinės implantacijos kaina – 1549 Lt. „Reikia pasakyti, kad tai yra gana mažas įkainis, neatitinkantis operacijos sudėtingumo“, – konstatavo doc. K.Povilaitis.
Kochlearinių implantų operacijoms atlikti užtenka. Jais aprūpina dvi žymiausios pasaulyje kompanijos – „Cochlear“ (Australija) ir „MedEl“ (Austrija).
Šiuo metu baziniai modeliai yra – „Cochlear-Nucleus“ implantas CI24M su kišeniniu procesoriumi – 42 730 Lt, o MedEl – sraigės implantas Combi 40 su kišeniniu procesoriumi – 42 600 Lt.
Doc. K.Povilaitis teigė, kad nuo kochlearinės implantacijos operacijų pradžios iki 2004 m. rugsėjo 29 d. iš PSDF biudžeto būdavo kompensuojama 25 tūkst. Lt kochlearinio implanto kainos. Šiuo metu kompensacija siekia 38850 Lt. Vidutiniškai paciento tėvams primokėti reikia nuo 3750 Lt iki 33 150 Lt, tai priklauso nuo implanto modelio. Kol kas nekompensuojami implanto sistemos priedai (laidai, baterijos), pedagoginė reabilitacija praėjus vieneriems metams po operacijos. Pavyzdžiui, Notingemo kochlearinės implantacijos centre (Anglija) pirmais metais kochlearinės implantacijos išlaidos sudaro 162 tūkst. Lt (implanto kaina, priešoperacinis ištyrimas, operacija, pooperacinis laikotarpis, klausos ir pedagoginė reabilitacija), o per kitus trejus metus tos išlaidos siekia 24 tūkst. Lt, vėliau – po 12 tūkst. Lt.
Operacijos prieinamos, deja, ne visiems pacientams. Tenka susidurti su faktais, kad tėvams kyla rimtų finansinių problemų atvykti iki KMU ANG ligų klinikos, nes tai vienintelė vieta Lietuvoje, kur įmanomas kvalifikuotas ir visavertis ištyrimas. „Problema galėtų palengvėti, jei prie KMUK būtų viešbutis prieinama kaina, kur ligoniai galėtų apsistoti 2–3 dienoms, kol bus atlikti tyrimai“, – svarstė doc. K.Povilaitis.
Toliau. Ne visi otorinolaringologai įvertina ankstyvosios diagnostikos svarbą, svarstydami (tiek gydytojai, tiek vaikų tėveliai), kad gal vaikas išaugs ir pradės girdėti.
KMU Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika disponuoja šiuolaikine audiologine įranga, galinčia jau 12 mėnesių amžiaus vaikučiui nustatyti klausos netekimo laipsnį, o intervalas nuo 24 iki 36 mėnesių amžiaus būtų optimalus kochlearinei implantacijai atlikti.
Pooperacinė reabilitacija pradedama vykdyti praėjus mėnesiui nuo operacijos. Kartu su surdopedagogu dalyvauja inžinierius programuotojas, jis patikrina, kaip veikia elektrodai, esantys vidinėje ausyje, reikalui esant, atlieka jų perprogramavimą optimaliu režimu vaiko klausai. Taip palaipsniui vykdoma klausos ir kalbos reabilitacija. Per metus tenka atlikti 2–3 programavimus, toks ligonis turi būti stebimas nuolat. Kiekvieną kartą užrašoma audiograma ir po 6–12 mėn. galima išvysti didelius pokyčius. „Faktiškai tai yra naujas vaiko gimimas klausos ir kalbos požiūriu, ir nuosekliai užsiimant toks vaikas po trijų metų galės suprasti, ką jam sako aplinkiniai, pats kalbėti, o vėliau integruotis į bendro lavinimo mokyklą“, – apie kochlearines implantacijas kalbėjo doc. K.Povilaitis.
Problemų neišvengiama ir kalbant apie kochlearines implantacijas. Sąlyginai jas būtų galima suskirstyti į medicinines ir socialines.
Medicininėms tektų priskirti ankstyvas ir vėlyvas komplikacijas, kurių, deja, nepavyksta išvengti bet kokiame darbe.
Prie ankstyvųjų reikėtų skirti sunkų žaizdos gijimą, infekciją, veidinio nervo parezę, galvos svaigimą, ūžesį ausyse, skausmą, perilimfinę fistulę, būgnelio defektą.
Prie vėlyvųjų – odos lopo nekrozę, ausies uždegimą, nuolatinį šlapiavimą iš ausies, rando-keloido susidarymą, išorinės ausies landos defektą ir kitas rečiau pasitaikančias.
Socialiniu požiūriu svarbiausia, kad tokį vaiką stebėtų surdopedagogas. Būtinas nuolatinis darbas su kochlearinio implanto naudotoju. Tėveliai turi suprasti, kad tik nuolatinis darbas gali duoti pageidaujamų rezultatų.
Doc. K.Povilaitis pabrėžė, jog kurtumo simptomams gydyti yra tik vienintelė alternatyva – kochlearinė implantacija. Perspektyvos po tokių operacijų yra geros – ligoniai išmoksta kalbėti, gali bendrauti, lankyti normalias mokyklas.
„Sraigės implantacija, kaip patikimas ir modernus klausos reabilitavimo metodas, turi būti vystomas ir toliau, jos išlaidas turėtų kompensuoti valstybė. Kiekvienas vaikas, kurio klausa reabilituojama sraigės implantu, turi būti integruotas į girdinčiųjų visuomenę.
Lietuvoje tikslinga sukurti sraigės implantavimo programą. Jos tikslas – užtikrinti visiems vaikams reikalingų sraigės implantacijų kiekį, jų prieinamumą, implantuotų vaikų integraciją į visuomenę“, – konstatavo doc. K.Povilaitis.
Otorinolaringologijos diagnostikos ir gydymo standartai bei metodikos
Iš esmės savo darbe vaikų ANG ligų specialistai vadovaujasi otorinolaringologo medicinine norma, neskaitant KMU LOR klinikoje parengtų keleto rekomendacijų dėl kūdikių klausos tyrimo ir kt., VUVL patvirtintomis ūminio faringotonzilito, sinusito, vidurinio otito gydymo antibiotikais rekomendacijomis.
Šiuo metu keletas normų (sutarimų) dėl sinusitų gydymo ruošiama Lietuvos otorinolaringologų draugijoje.
„Kas inicijuos vaikų otorinolaringologijos standartų kūrimą ateityje, manau, paaiškės po kelerių metų. Pradėtas darbas Otorinolaringologų draugijoje – sveikintinas visais būdais, bet, atsižvelgiant į vaikų gydymo specifiką, gal vertėtų įsteigti subkomisiją iš draugijos narių, kuri spręstų pediatrinės otorinolaringologijos problemas. Taip vystėsi ir pirmaujančių valstybių JAV, Vokietijos, Didžiosios Britanijos ir kt. šalių pediatrinė otorinolaringologija: otorinolaringologų draugijose, komitetuose entuziastingi vaikų otorinolaringologai įsteigdavo subdraugijas, subkomitetus ir sėkmingai pradėdavo spręsti specifines vaikų otorinolaringologijos problemas.
Vaikų ANG ligų specialistų rengimas
Lietuvoje licencijuojama specialybė – vaikų otorinolaringologas – panaikinta dar 2002 m. Iš dalies tai teisinga, nes vaikų otorinolaringologija tik bendrosios otorinolaringologijos atšaka – subspecialybė, kuri nagrinėja vaikų ausų, nosies, ryklės ir gerklų ligas. Tačiau, pasak dr. V.Sakalinsko, lazda turi du galus. Išnyko begalinė licencijų, etatų ir kita painiava. Kita vertus, jei nėra tokios specialybės, tai ruošiami bendro profilio otorinolaringologai, tik šiek tiek susidūrę su tam tikro amžiaus vaikų ORL patologija.
„Kur tobulintis vaikų otorinolaringologams, jei Lietuvoje nėra pediatrinės otorinolaringologijos klinikos? Tobulinamasi ne vaikų ligoninėje, tik laikomasi jau minėtos keistos nuostatos, kad „vaikas – tai mažas suaugusysis“. VU LOR klinikos bazėje nėra viso spektro vaikų otorinolaringologinės patologijos, neatliekami vaikų specifiniai klausos, foniatriniai ir kt. tyrimai. Tad ir skaitomos tik teorinės paskaitos, beje, mokamos. Tikimės teigiamų pokyčių, siejamų su aktyviais klinikos darbuotojais, suvokiančiais bendradarbiavimo svarbą.
Mūsų skyriaus bazėje mokosi ir tobulinasi VU Vaikų klinikos rezidentai. Tai mėnesio trukmės pediatrinės otorinolaringologijos kursas. Darbo vietos principu kaimyninių apskričių otorinolaringologus mokome konkrečių operacijų technikos atlikus bendrinę nejautrą ir kt. ORL rezidentūros programoje vaikams skirta 30 val. seminarų, mokoma pagrindinių tyrimų metodikos bei klinikos ir gydymo ypatumų“, – teigė dr.V.Sakalinskas.
Vaikų ANG ligų mokslas
KMU ANG ligų klinikos darbuotojai paskelbė 43 mokslinius straipsnius Lietuvos leidiniuose, 6 mokslinius straipsnius užsienio spaudoje, 1 monografiją, skaitė mokslinius pranešimus 17 mokslinių konferencijų.
KMU ANG ligų klinika dalyvauja KMU mokslinėje programoje „Informacinės technologijos sveikatos priežiūrai“. Kartu su KTU dirba Lietuvos valstybinio mokslo ir studijų fondo finansuojamoje temoje „Hibridiniai atpažinimo metodai gerklų ligų fiksuojančių vaizdų analizei“.
Vykdomas ir Tarptautinis projektas „EMFNEAR: UMTS elektromagnetinių laukų potencialaus žalingo poveikio klausai tyrimas“. Šį projektą remia Europos komisijos Bendrasis direktoratas „Sveikata ir vartotojų apsauga“. Projekto partneriai yra Italijos, Prancūzijos, Anglijos, Vengrijos, Lenkijos ir Lietuvos moksliniai centrai. Pagrindinis projekto tikslas – ištirti galimą UMTS (Universal Mobile Telecommunications System) mobiliųjų telefonų elektromagnetinių laukų žalingą poveikį klausai.
Lina JURGAITIENĖ
www.medicine.lt
|
Turinys
Elektroninė parduotuvė
